در نظام حقوقی کامن لا نیز شیوه هایی برای تعیین تصمیم گیرنده ی جایگزین بیمار بزگسالی که صلاحیت تصمیم گیری ندارد پیش بینی شده است، اما سلسله مراتب و اولویتی برای فرد جایگزین تعریف نشده است؛ راه های مختلفی که برای تعیین فرد جایگزین وجود دارد عبارتند از:^[۳۲۵]

• • نماینده ی قراردادی

یکی از روش ها، انتخاب یک نماینده ی دائمی برای مراقبت های بهداشتی است؛ در این صورت اگر بیمار در شرایطی قرار گیرد که قادر به سخن گفتن نباشد، صرفاً شخصی که از قبل انتخاب کرده است، به لحاظ قانونی از طرف وی مجاز و مسؤول تصمیم گیری های پزشکی خواهد بود.

• • نماینده ی قضایی

راه دیگر، نصب نماینده از طریق دادگاه است؛ این فرد کسی است که از طرف یک قاضی برای تصمیم گیری های درمانی بیمار انتخاب می شود؛
در آمریکا شخص منصوب، بسته به اینکه وضعیّت خانوادگی بیمار چگونه باشد و در چه ایالتی ساکن باشد، ممکن است همسر، والدین، فرزند، خواهر و برادر یا خویشاوندان نزدیک دیگری باشند. این روش در صورتی اعمال می شود که قبلاً شخصی به عنوان نماینده ی قراردادی از طرف خود بیمار تعیین نشده باشد.
چنانچه بیمار، نماینده ی قراردادی نداشته باشد و در شرایطی قرار گیرد که قادر به تصمیم گیری نباشد، یکی از اعضای خانواده، دوست و یا پزشک می تواند از دادگاه بخواهد شخصی را برای تصمیم گیری های درمانی بیمار منصوب کند.

• • یکی از نزدیکان

راه دیگر تصمیم گیری یکی از اعضاء خانواده به ترتیب اولویت است. در نظام کامن لا دوره ی تصمیم گیری اعضاء خانواده به ترتیب اولویت، برای بیمار بزرگسال فاقد صلاحیت، پشت سر گذاشته شده است؛ این روش تنها زمانی کاربرد دارد که بیمار از پیش، دستور، راهنمایی یا درخواستی نداده باشد و یا شخصی قبلاً از سوی بیمار تعیین نشده باشد یا دادگاه برای او نماینده ی منصوب نکرده باشد.
نکته ی مهم آن که در عمل، چنانچه اشخاص تعیین شده هیچ یک در دسترس نباشند، از پزشک انتظار می رود موقتاً به بهترین نحو در جهت منافع بیمار، صرفاً اقدامات ضروری را انجام دهد تا شخص جایگزین منصوب شود.^[۳۲۶]
مبحث دوم ـ اختیار^[۳۲۷]
طرح مطلب
دومین رکن رضایت، اختیار رضایت دهنده است. همچنان ‌که رضایت فرد فاقد صلاحیت بی‌حاصل است، بدون تردید اخذ رضایت در شرایطی که آزادی فرد تأمین نگردیده است، بی تأثیر است.
آزادانه بودن رضایت هم به لحاظ حقوقی شرط لازم جهت اعتبار و تأثیر رضایت است و هم از نظر اخلاقی رضایتی ارزشمند است که داوطلبانه باشد. در تمام جوامع این اصل پذیرفته شده است که فرایند رضایت، نسبت به درمان و یا سایر پروسه های پزشکی، باید داوطلبانه و بر اساس اختیار بیمار صورت گیرد.^[۳۲۸]
از آنجا که بیمار اغلب احساس ناتوانی و آسیب پذیری می کند برای بهبود وضعیت و تشویق بیمار به انتخاب داوطلبانه، پیشنهاد شده است که “پزشک برای بیمار روشن کند که در حال مشارکت در تصمیم گیری است، نه صرفاً امضاء یک فرم. با این دید پروسه ی رضایت آگاهانه در واقع دعوتی است جهت مشارکت در تصمیمات درمانی.”^[۳۲۹]
در این مبحث از عوامل خارجی و داخلی که بر آزادی عمل بیمار تأثیر می گذارند، اختیار تصمیم گیری را از وی سلب و اثر رضایت را زائل می کنند سخن می گوییم.
گفتار اول ـ عوامل خارجی سالب اختیار
الف ـ زور^[۳۳۰] و اجبار^[۳۳۱]
رضایتی آزادانه است که بدون اعمال زور و اجبار حاصل شده باشد.
غالباً در اخلاق پزشکی تمایل بر آن است که برای اخذ رضایت، مجموعه ای از رفتارهای اغماض گرانه به کار رود تا اجبار و زور بر اقدام پزشک صدق نکند.^[۳۳۲]
اجبار ممکن است فیزیکی باشد؛ مانند بستن بیمار به تخت و گرفتن دست و پای بیمار و یا روانی باشد؛ مثلاً فشار خانواده یا عصبانیت پزشک؛
ب ـ تهدید^[۳۳۳]
آسیب‌پذیری بیمار در مواجهه با بیماری و عدم توازن قدرتی که همواره بر روابط پزشک و بیمار حکم ‌فرماست، جوّ تهدید را ایجاد می‌کند. چنین عاملی وقتی در اوج خود تجلّی می‌یابد که بیمار، توسط پزشک تهدید به عدم دریافت خدمات درمانی شود.^[۳۳۴] مثلاً اینکه پزشک بگوید اگر نسبت به انجام این آزمایشات رضایت ندهید ما شما را از بیمارستان ترخیص می کنیم.^[۳۳۵] و یا مثلاً تهدید به یک درد خفیف هم رضایت را غیر معتبر می کند.
البته گفته شده است که تهدید باید درعمل باعث شود که وضعیت بیمار از آنچه که هست یا آنچه که باید باشد، بدتر شود؛ حتی اگر بر اساس دانش و اطلاعات، پیش بینی نظری این باشد که چنین تهدیدی به وضعیت بدتر بیمار، نمی انجامد؛ از این رو مثلاً تهدید به عدم مراقبت از بیمار که عملاً به ندرت منجر به بدتر شدن وضعیت بیمار می شود، نمی تواند رضایت را بی اثر کند، مگر این که وضعیت بیمار، عملاً از آنچه هست یا آنچه باید باشد، بدتر شود.^[۳۳۶]
سؤالی که ممکن است مطرح شود این است که آیا تهدید ضمنی، تهدید محسوب می شود؟
تصور کنید بیماری، می ترسد که کاهش مراقبت های پزشکی، برای سلامتی او مضر باشد، بدون این که پزشک در این مورد مستقیماً سخنی گفته باشد؛ گفته شده است که اگر این ترس عمداً از طرف پزشک القاء شده باشد، رضایت حاصله نامعتبر خواهد بود؛ حتی زمانی هم که ترس بیمار، بی اساس و غیر ارادی است، قدرت نابرابر موجود در رابطه پزشک- بیمار و سلسله مراتب موجود، غالباً رضایت بدون اختیار را به ذهن متبادر می کند.^[۳۳۷]
ج ـ فریب^[۳۳۸]
فریب یا بازی دادن عبارتست از دستکاری یا حذف تعمّدی اطلاعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول یک درمان.^[۳۳۹]
گفتار دوم ـ عوامل داخلی سالب اختیار
سلب اختیار فرد علاوه بر عوامل خارجی، تحت تأثیر عوامل داخلی نیز می‌باشد؛ عوامل داخلی عواملی هستند که وابسته به خود بیمار می‌باشد و از جسم و یا ذهنیت وی سرچشمه می‌گیرند؛ مانند درد، اضطراب یا ذهنیت غلط بیمار نسبت به اختیار خود.
الف ـ درد
فردی که از درد شدید رنج می‌برد برای خلاصی از آن ممکن است به هر اقدامی رضایت دهد. رضایت در چنین هنگامی تنها در مواردی نافذ است که تأخیر اخذ آن به پس از کنترل درد ممکن نباشد؛ به عنوان مثال به نظر می‌رسد اجازه ی اقدام جراحی برای بیماری که دچار حملات کولیکی شدید سنگ کلیه است، مقبولیت نداشته و چنین مجوزی پس از کنترل درد بیمار از نفوذ بیشتری برخوردار است.
ب ـ اضطراب
بسیاری از افراد به دلیل عدم آگاهی نسبت به بیماری و یا شکایت خویش دچار اضطراب نامتناسب با مشکل خویش می‌شوند. این بیماران به دلیل مشابه درد امکان دارد نسبت به هر مداخله‌ای پاسخ مثبت داده و یا به دلیل نگرانی بیش از حد، متقاضی اقدامات غیرمعمول طبی باشند؛ به عنوان مثال خانمی که دردهای زایمانی را در اولین زایمان تجربه می‌کند به دلیل اضطراب زیاد ممکن است به سرعت به پیشنهاد سزارین پاسخ مثبت داده و یا اصرار بر انجام آن نماید. به نظر نمی‌رسد چنین رضایتی مقبولیت داشته باشد چرا که شرایط به گونه ای است که صلاحیت تصمیم‌گیری مخدوش شده است. بسیاری از بیماران متوجه صلاحیت خویش برای مشارکت و مداخله در تصمیم‌گیری درمانی نیستند. اطاعت محض از پزشک و تیم درمانی به عنوان پیش فرض ذهنی این گروه می‌باشد. در واقع ایشان نسبت به آزادی خویش در انتخاب درمان واقف نیستند و با ذهنیت غلط خویش خود را مجبور به اطاعت از خواسته‌های پزشک می‌دانند. رضایت این گروه نیز مقبول نیست.^[۳۴۰]
اما به نظر یکی از نویسندگان^[۳۴۱]، اصولاً اضطراب، نمی تواند صلاحیت تصمیم گیری فرد را مخدوش کند؛ در این زمینه گفته شده است بیمار، در طول درمان، تحت تأثیر استرس شدید قرار دارد؛ استرس و اضطراب همراه با بیماری لزوماً نباید مانعی برای شرکت فرد در تصمیم گیری های درمانی باشد؛ مگر این که اقدامات احتیاطی صورت گیرد و اطمینان حاصل شود که بیمار دارای ظرفیت تصمیم گیری درست نیست.
به نظر می رسد ترسی که موجب سلب اختیار است، ترس ناشی از تهدید می باشد نه ترس ناشی از نگرانی از بیماری که در اغلب افراد شایع است.
با وجود این گفته شده است برای حذف عوامل داخلی سلب‌کننده ی آزادی، به فراخور عامل باید عمل کرد؛ مثلاً تعویق تصمیم‌گیری به پس از کنترل اضطراب، حمایت روانی از بیمار و رفع نگرانی وی و آگاهی دادن بیمار نسبت به حیطه‌ ی آزادی ‌های فردی وی از جمله راهکار های حذف عوامل فوق می‌باشد. ^[۳۴۲]
یکی دیگر از عناصری که با اختیار همراه است، آگاهی است؛ تصمیم گیری بدون آگاهی در واقع تصمیم گیری بدون اختیار محسوب می شود. ضمن اینکه آگاهی به خودی خود، یکی از ارکان رضایت است.
مبحث سوم ـ آگاهی
اگرچه پزشکی که پیش از اقدام، فرم “رضایت نامه و برائت نامه” را جهت انجام عمل مورد نظر از بیمار اخذ می‌کند، به لحاظ حقوقی در برابر نتایج احتمالی ناشی از اقدام متعارف خویش، منوط بر این ‌که سهل‌انگاری یا اشتباهی رخ ندهد، مسؤول نیست، اما به لحاظ حقوقی و اخلاقی، این سلب و یا کاهش مسؤولیت، تنها زمانی حاصل می‌گردد که پزشک، آگاهی لازم، کافی و متناسب را در اختیار بیمار گذارده باشد.
در واقع به لحاظ حقوقی رضایتی معتبر است که بر پایه ی آگاهی رضایت دهنده نسبت به مداخله پزشکی حاصل شده باشد؛ آگاهی محصول ارائه ی اطلاعات لازم و انتقال مناسب آن به بیمار است و هدف از بیان اطلاعات، آگاه نمودن بیماران جهت اتخاذ تصمیم صحیح می باشد.
در بخش دوم به تفصیل از عنصر آگاهی سخن خواهیم گفت.
بخش دوم